Melenas

existen muchas causas que pueden provocar una hemorragia digestiva alta aunque las dos principales son la enfermedad ulcerosa péptica es decir la presencia de úlceras duodenales o gástricas y el sangrado por varices gastroesofágica en pacientes con cirrosis e hipertensión portal cuando un paciente presenta melenas dado que sospechamos la existencia de hemorragia digestiva alta va a precisar ingreso hospitalario la mayor parte de los casos de todas formas se han identificado unas características que nos permiten definir a un grupo de pacientes de bajo riesgo en el que nos vamos a poder plantear el estudio ambulatorio y que serían es aquellos pacientes que no se objetiva melenas en él en la exploración física no presenten datos analíticos de sangrado como es la urea en sangre normal o valores de hemoglobina normales no presenten inestabilidad hemodinámica no hayan presentado síncope ni tengan cardiopatía o enfermedad hepática conocida el manejo inicial de un paciente con hemorragia digestiva alta igual que en el resto de los pacientes e implica la necesidad de realizar una historia clínica y una exploración física minuciosa con especial importancia de la valoración del estado hemodinámico del paciente recoger en los antecedentes personales la existencia de enfermedades concomitantes la toma de tratamientos que nos pueden orientar hacia la etiología de la enfermedad como puede ser haber ingerido antiinflamatorios no esteroideos o aspirina recientemente si el paciente tiene o no una hepatopatía ya conocida si el paciente tiene antecedentes de enfermedad ulcerosa previa o de cirugía gástrica o si el paciente consume alcohol y en todos los pacientes debemos solicitar un hemograma un estudio de coagulación una bioquímica rutinaria y reservar sangre para su posible transfusión todos los pacientes con hemorragia digestiva alta deben permanecer en reposo en dieta absoluta y con monitorización de constantes además es necesario canalizar dos vías periféricas de buen calibre en los pacientes que presenten hipoxemia si hay que administrarle suplementos de oxígeno y la reposición de volumen se hará inicialmente con crystal hoy de si en el caso de que no consigamos remontar la tensión con soluciones coloides está indicado realizar transfusión sanguínea a aquellos pacientes con valores de hemoglobina por debajo de 7 gramos decilitro yb en pacientes de alto riesgo como pueden ser pacientes con cardiopatía o personas ancianas con valores de hemoglobina más altos pues como nueve mil gramos decilitro de todas formas si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica que no se ha corregido tras la administración de soluciones crista lloyd es también debemos indicar transfusión sanguínea y hay que tener en cuenta que los pacientes con cirrosis en los que persisten esperemos la existencia de un sangrado por varices gastroesofágico hay que evitar la sobre transfusión y no debemos aumentar los niveles de hemoglobina por encima de 10 si el paciente presenta alteración de la coagulación o toma algún tratamiento anticoagulante se le debe administrar plasma fresco congelado y si el paciente presenta trombopenia con nivel con valores de plaquetas por debajo de 50.000 debemos indicar transfusión de poole de plaquetas hoy en día la colocación de sonda nasogástrica o la administración de fármacos próxim éticos como es la eritromicina no se recomienda de forma general aunque se podría valorar en aquellos pacientes en los que le vamos a realizar endoscopia digestiva alta para mejorar la limpieza del estómago dientes con hemorragia digestiva alta está indicado a la administración de fármacos inhibidores de la bomba de protones existen formulaciones parenterales de omeprazol de eso me plazo lee de pacto brazo las dosis recomendadas es un bolo inicial de 80 miligramos seguido de la administración en perfusión continua de 40 miligramos en 500 de fisiológico cada 12 horas es decir con un ritmo de infusión de 8 miligramos ahora en los pacientes cirróticos con hipertensión portal que sospechemos la existencia de un sangrado por varices gastroesofágica si es necesario administrar los fármacos vasoconstrictores esplá técnicos el más utilizado es la somatostatina a dosis de 250 miligramos y ub en bolo que se podría repetir en la primera hora si se sospecha sangrado activo persistente y mantener después la perfusión de 3 miligramos en 500 de suero fisiológico cada 12 horas la duración de este tratamiento el de 2 a 5 días dependiendo del estado del paciente y de los hallazgos endoscópicos los pacientes cirróticos deben recibir además tratamiento antibiótico durante siete días los antibióticos recomendados son cefalosporinas de tercera generación o quinolonas está indicado realizar una endoscopia digestiva alta a todos los pacientes con melenas la endoscopia digestiva alta va a ser la técnica de elección porque nos va a permitir el diagnóstico etiológico tiene valor pronóstico y además permite realizar tratamiento endoscópico en aquellos pacientes que presenten sangrado activo además permite alta y evita la hospitalización en pacientes de bajo riesgo el momento para realizar las dos copia digestiva alta recomendado o lo que recomienda las guías es realizarlo de forma precoz y ese intervalo de precoz lo definen como las primeras 24 horas sin embargo en los pacientes de alto riesgo es decir en aquellos que presenten inestabilidad hemodinámica los pacientes en que se objetiva sangrado activo ya sea por la emisión de sangre roja por la sonda nasogástrica o porque presenten un vómito hemático y los pacientes con cirrosis en los que sospechamos un sangrado por varices esofágicas la recomendación es realizar la endoscopia digestiva alta las primeras 12 horas independientemente de esto la realización de la endoscopia digestiva alta debe realizarse siempre tras conseguir o intentar la estabilidad clínica del paciente para que se pueda realizar dicha técnica con cierta seguridad de forma general yo creo que es necesario realizar la endoscopia digestiva alta urgente en aquellos pacientes en los que nosotros tengamos una alta sospecha de sangrado digestivo alto activo y por lo tanto que se van a beneficiar de tratamiento endoscópico en ese momento en resumen el manejo general del paciente con una hemorragia digestiva alta conlleva una valoración inicial del paciente intentar estabilizarlo del punto de vista hemodinámico iniciar la perfusión de mini bidones de la bomba de protones y decidir el momento ideal para realizar la endoscopia digestiva alta que de forma general se hará durante las primeras 24 horas en los pacientes de alto riesgo a aquellos en los que sospechamos que existe sangrado activo y se presenta y presenta inestabilidad habrá que valorar la realización demoscopia digestiva alta más precoz en las primeras 12 horas y en los pacientes cirróticos además del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones debemos administrarle vasoconstrictores esplá nikos tratamiento antibiótico y medidas anti encefalopatía y siendo siempre los pacientes cirróticos considerados como de alto riesgo la presencia de melenas va a indicar en el 90% de los pacientes la existencia de una hemorragia digestiva alta debemos administrarle a estos pacientes ya en urgencias inhibidores de la bomba de protones a los pacientes cirróticos con sospecha de hemorragia digestiva alta debemos administrar además los fármacos vasoconstrictores splash micos estará indicada realizar la endoscopia digestiva alta a todos los pacientes con melenas que se realizará preferentemente en las primeras 24 horas y en aquellos pacientes que tras realizar el estudio endoscópico alto no encontremos una causa que justifique el sangrado hay que plantear exploraciones para descartar patologías a otros niveles a nivel de colon derecho o intestino delgado